通勤費以外の給料・賞与の合計
| 社会保険料:
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| 健康保険・介護保険・厚生年金・雇用保険の合計
| 源泉所得税:
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| 源泉所得税の合計
| 妻か夫がいる:
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| | 妻か夫の給料:
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| 奥さんの１年間の給料合計（手取りではなく粗の金額）
| 扶養人数:
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| 子供さん等の人数（妻・夫は入れないで下さい）
| 特定扶養:
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| 扶養人数の内、16歳以上23歳未満の方の人数
| 一般の生命保険:
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| 「一般用」と書かれた生命保険の控除証明書の合計金額
| 年金の生命保険:
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| 「年金用」と書かれた生命保険の控除証明書の合計金額
| 短期損害保険:
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| 損害保険の控除証明書で保険期間が10年より短いか、満期返戻金のないもの
| 長期損害保険:
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| 損害保険の控除証明書で保険期間が10年以上でしかも満期返戻金のあるもの
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